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   BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R   

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BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R (https://dejure.org/2021,15478)
BSG, Entscheidung vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R (https://dejure.org/2021,15478)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R (https://dejure.org/2021,15478)
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Volltextveröffentlichungen (9)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Bestätigung der Abrechnung durch MDK und Bezahlung des Rechnungsbetrags - nachträgliche Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs aufgrund neuer Erkenntnisse durch BSG-Entscheidung - geriatrische frührehabilitative ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Abrechenbarkeit einer geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung im Hinblick auf die Geltung der Altersgrenze von mindestens 70 Jahren oder von 60 Jahren in ...

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Abrechenbarkeit einer geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung im Hinblick auf die Geltung der Altersgrenze von mindestens 70 Jahren oder von 60 Jahren in ...

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (37)Neu Zitiert selbst (30)

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Am 22.9.2015 forderte die Krankenkasse unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) einen Betrag von 5548, 52 Euro zurück, weil die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei.

    Der Senat hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest: Danach ist für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) .

    Danach ist für diese neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren zu fordern, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 20).

    Wann eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den OPS noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 17) .

    Daraus lässt sich jedoch unmittelbar ebenfalls nur ableiten, dass die Komplexbehandlung nach Maßgabe von OPS (2011) 8-550 altersbedingt erfolgen muss, ohne im Weiteren Abgrenzungskriterien vorzugeben (vgl entsprechend schon BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 16) .

    (2) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

    Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

    Die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , in der das BSG erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des OPS 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist.

  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger (…vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN; zur Alternativität der Rechtsgrundlagen vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10) .

    Unabhängig davon, ob diese Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und KKn überhaupt anwendbar ist (vgl dazu zuletzt BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 31 f) , fehlte es hier ohnehin an den erforderlichen Voraussetzungen.

    Die Regelung findet hier keine Anwendung, weil es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist (stRspr; vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - RdNr 11 ff;… grundlegend in der Begründung: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7) .

    bb) Der Geltendmachung des Erstattungsanspruchs steht auch nicht aus sonstigen, nicht im Verhalten der beklagten Krankenkasse wurzelnden Gründen der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (vgl mit diesem Gesichtspunkt BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 21) .

    Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 21) .

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

    Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 ( B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

    Solche Folgefragen wären "freischöpfend" zu beantworten, ohne dass sich hierfür Maßstäbe aus dem OPS ergäben (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R; vgl mit diesem Einwand unklarer Folgefragen auch BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - "Verlegung") .

    Ein Vertrauen des Krankenhauses in die richtige Kodierung der DRG B44A konnte sich nicht bilden, weil es weder eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen zur Kodierung und Anerkennung des OPS 8-550 auch bei unter 60-Jährigen gab, noch eine solche Praxis durch höchstrichterliche Rechtsprechung gebilligt worden war (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

    Auch wenn nicht alle Krankenkassen diese Auslegungshilfe offenbar berücksichtigt haben, zeigt dies jedoch, dass die Frage nach einem Mindestalter zur Kodierung der OPS 8-550 frühzeitig adressiert und aufgeworfen war (vgl entsprechend BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

     
  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN; zur Alternativität der Rechtsgrundlagen vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 10) .

    bb) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

    Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (stRSpr; vgl nur BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, RdNr 12 ff).

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27 mwN;… s zum Ganzen auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 12 ff mwN).

  • BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

    Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN;… BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, RdNr 12 ff).

    (2) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

    Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterlag nach Maßgabe des im konkreten Behandlungsfall noch gültigen Rechts einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25;… zur Verjährung des Vergütungsanspruchs vgl ausführlich BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 11 ff) .

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…vgl BSG vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN; BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - juris RdNr 18) .

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung, die bereits im Augenblick der Überzahlung (hier im Anschluss an die MDK-Prüfung am 15.11.2011) entstanden ist (vgl zB BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 15;… BSG vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1), begann nach Ablauf des Jahres 2011 (§ 45 Abs. 1 SGB I) .

    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, vgl nur BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - juris RdNr 19;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 48 ).

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

    Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Krankenkasse wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten die Aufrechnung erklärte (…vgl zur Aufrechnung BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 4/10 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 16; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr. 2;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1) .

    Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs. 1 Satz 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der Aufrechnungserklärung sichert (siehe zum Vorstehenden insgesamt BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr. 2, RdNr 29;… BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 16, jeweils mwN) .

  • BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

    Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN;… BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, RdNr 12 ff).

    Dies kann auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und KKn auftreten, da diese allgemein durch § 4 Abs. 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 20;… BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 25) .

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

    Auszug aus BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
    Die Regelung findet hier keine Anwendung, weil es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist (stRspr; vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - RdNr 11 ff; grundlegend in der Begründung: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7) .
  • BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausvergütungen unterliegen der …

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

    Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

  • BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 16/16 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Apotheker - Geltendmachung einer …

  • BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

    Verjährung von Erstattungsansprüchen

  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  • BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung - Entlassung aus einem …

  • BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - Anspruch der Krankenkasse auf Aufwendungsersatz …

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

    Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R

    Krankenversicherung - Apotheker - Vergütung für Abgabe von Arzneimitteln - …

  • BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 14/11 R

    Krankenversicherung - Gewährung eines Apothekenrabatts für Arzneimittel - …

  • BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 4/10 R

    Krankenversicherung - Übernahme der Krankenbehandlung für den Träger der …

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem …

  • BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des …

    Im Rahmen dieser jährlichen Weiterentwicklung sind die Vertragsparteien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl BSG vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18;… BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 21) .

    Ein solches Verhalten käme letztlich einer vorsätzlichen sittenwidrigen Schädigung (§ 826 BGB) gleich und widerspräche evident dem Wirtschaftlichkeitsgebot und der damit korrespondierenden Verpflichtung des Krankenhausträgers, keine Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen vorzunehmen (§ 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG) sowie der im Verhältnis zwischen KK und Krankenhäusern bestehenden Verpflichtung zur vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten (vgl dazu BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 37 mwN) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

    Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang auch der in § 1 Satz 2 PrüfvV 2014 besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der KKn zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit zu (vgl dazu auch BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - juris RdNr 37 mwN) .
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

    Diese Obliegenheit ist Ausfluss der Verpflichtung des Krankenhauses, mit dem MDK konstruktiv zusammenzuarbeiten und ihn bei der Durchführung des Prüfverfahrens zu unterstützen (vgl § 1 Satz 2 PrüfvV 2016; ferner BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - juris RdNr 37 mwN) .
     
  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

    (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

    Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 10 mwN) .
  • BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 32/22 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - zweijährige Verjährungsfrist …

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (stRspr; vgl BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 33 mwN) .

    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr;… vgl nur BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 19;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 48; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 34) .

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
    Die Prüfung der Strukturmerkmale und die Dokumentation stelle eine sachlich-rechnerische Prüfung dar (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R).

    Selbst wenn ein MDK-Gutachten die patientenbezogenen Merkmale des OPS 8-550 bestätigt hätte, wäre eine nachträgliche Prüfung möglich (unter Hinweis auf BSG B 1 KR 31/20 R).

    Die Regelung findet keine Anwendung, weil es sich um die sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § § 275 Abs. 1 c SGB V erfasst ist ( BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R).

    Der Senat folgt nicht der Ansicht des SG, dass dem Erstattungsanspruch der Klägerin der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 verankerten Grundsatz von Treu und Glauben) entgegensteht (vgl BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R Rn 32 ff).

    Selbst wenn der MDK die Kodierung des OPS 8-550.1 in einem Gutachten ausdrücklich bestätigt hätte und die Krankenkasse in der Folge sowohl den Rechnungsbetrag als auch die Aufwandspauschale bezahlt hätte, wäre daraus nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG kein die Verwirkung begründendes Umstandsmoment herzuleiten (BSG , Urteil vom 20. Januar 2021- B 1 KR 31/20 R Rn 35 f).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
    Die Prüfung der Strukturmerkmale und die Dokumentation stelle eine sachlich-rechnerische Prüfung dar (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R ).

    Selbst wenn ein MDK-Gutachten die patientenbezogenen Merkmale des OPS 8-550 bestätigt hätte, wäre eine nachträgliche Prüfung möglich (unter Hinweis auf BSG B 1 KR 31/20 R).

    Die Regelung findet keine Anwendung, weil es sich um die sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § § 275 Abs. 1 c SGB V erfasst ist ( BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R ).

    Der Senat folgt nicht der Ansicht des SG, dass dem Erstattungsanspruch der Klägerin der Einwand unzulässiger Rechtsausübung ( § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 verankerten Grundsatz von Treu und Glauben) entgegensteht (vgl BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R Rn 32 ff).

    Selbst wenn der MDK die Kodierung des OPS 8-550.1 in einem Gutachten ausdrücklich bestätigt hätte und die Krankenkasse in der Folge sowohl den Rechnungsbetrag als auch die Aufwandspauschale bezahlt hätte, wäre daraus nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG kein die Verwirkung begründendes Umstandsmoment herzuleiten (BSG , Urteil vom 20. Januar 2021- B 1 KR 31/20 R Rn 35 f).

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

    Ein solches Vertrauen hatte sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage nicht gebildet (aA LSG Berlin-Brandenburg vom 26.8.2020 - L 9 KR 462/17 - juris RdNr 46; dazu anhängig B 1 KR 31/20 R) .
  • LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

    Zwischenzeitlich hat das DIMDI auf Grundlage der zum 01.01.2019 in Kraft (Gesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) getretenen § 295 Abs. 1 Satz 4 (nunmehr § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V) und § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (nunmehr § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V) in seiner Corrigenda zum OPS 2019 mit Rückwirkung (…vgl zur Frage der Verfassungsmäßigkeit/-widrigkeit SG München 25.06.2020, S 12 KR 1865/18, MedR 2021, 296, mit Anmerkung Bockholdt, jurisPR-SozR 21/2020 Anm 1; Huster/Stöttchen, SGb 2019, 527; Kingreen, SGb 2019, 588; Rixen, SGb 2019, 654; offen gelassen von BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84) zum 01.01.2013 das Mindestmerkmal "wöchentliche Teambesprechung" wie folgt klargestellt:.

    Diese Klarstellung betrifft - unabhängig von der Frage der Verfassungsmäßigkeit - allein Erleichterungen bei den Dokumentationspflichten betreffend den Inhalt der Teambesprechungen (vgl BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84).

    Da die Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind (vgl zB BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84), besteht für eine abweichende Auslegung kein Raum.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 AS 458/19

    Erstattungsforderung - Widerspruch - Sieben Jahre - Vertrauensschutz - Verjährung …

    Dabei gilt: vor Ablauf der Verjährungsfrist kommt grundsätzlich keine Verwirkung in Betracht (LSG Thüringen, Urteil vom. 22. März 2018 - L 9 AS 323/16; BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R;… Schaumberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB 111, 2.

    Neben dem Rechtsinstitut der Verwirkung kann einem Anspruch wie dem Erstattungsanspruch auch aus sonstigen, nicht in einem Verwirkungsverhalten der Behörde wurzelnden Gründen der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegenstehen (BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R, Rdnr. 36).

  • BSG, 22.02.2023 - B 3 KR 7/21 R

    Vergütungen für zystostatikahaltige Arzneimittelzubereitungen in der gesetzlichen …

  • LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2023 - L 10 KR 235/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - besondere Einrichtung - …

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit einer …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 508/21

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • BSG, 22.02.2023 - B 3 KR 13/21 R

    Sicherstellungszuschlag zu den Haftpflichtversicherungskosten einer Hebamme; …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.11.2022 - L 16 KR 140/20
  • LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist …

  • LSG Baden-Württemberg, 25.03.2022 - L 4 KR 983/19

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Arzneimittelversorgung - …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.12.2021 - L 11 KR 637/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Neukodierung einer Nebendiagnose im …

  • LSG Baden-Württemberg, 29.01.2024 - L 4 KR 3239/21

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Vergütungsanspruch einer Apotheke …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.02.2022 - L 16 KR 550/19

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 19.12.2023 - L 16 KR 155/22
  • LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 8-98b (Andere …

  • LSG Baden-Württemberg, 26.01.2022 - L 5 KR 1829/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entfernung eines überlangen …

  • SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

    Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine geriatrisch …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2022 - L 16 KR 86/21
  • SG Magdeburg, 26.09.2022 - S 34 KR 39/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen für die geriatrische …

  • LSG Baden-Württemberg, 27.04.2022 - L 5 KR 758/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Handgelenksoperation - Kodierung des …

  • SG Kassel, 21.09.2023 - S 14 KR 818/21

    Krankenversicherungsrecht

  • SG Nürnberg, 10.11.2022 - S 11 KR 763/19

    Umfang einer notwendigen stationären Behandlung

  • LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 299/19
  • LSG Sachsen, 14.06.2023 - L 1 KR 146/19
  • LSG Baden-Württemberg, 10.12.2021 - L 4 KR 246/20
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